quinta-feira, 20 de maio de 2010

O que é Trauma Raquimedular

Revisão de anatomia e fisiologia
A coluna vertebral é composta por 33 ossos denominados vértebras, que se estendem desde a base do crânio até o cóccix e são divididos em grupos conforme sua localização e por similaridades anatômicas em cervicais (07), torácicas (12), lombares (05), sacrais (05) e coccígeas (04) (DANGELO & FATTINI, 2004.p. 375). São classificados como ossos irregulares, por terem uma morfologia complexa sem precedentes em formas geométricas conhecidas (idem, p. 21). São separadas entre si por discos fibrocartilaginosos – os discos intervertebrais, que tem por função absorver os aumentos de pressão numa súbita sobrecarga de peso na coluna e conferir mobilidade entre as vértebras adjacentes, além de impedir o impacto direto entre as vértebras, reduzindo assim seu desgaste pelo atrito. Anatomicamente, as vértebras possuem um forame vertebral, que quando alinhadas, formam um “túnel” ósseo, por onde passa a medula espinhal, de onde ramificam os nervos espinhais.
Além deste arcabouço ósseo, também são protetores da medula as meninges, lâminas membranosas de tecido conjuntivo que protegem o encéfalo e se estendem até o estreitamento da medula espinhal, em T12, chamado cone medular, e em L1, sua ramificação denominada cauda eqüina. As meninges são três, a saber: dura-máter (mais externa), aracnóidea (central) e pia-máter (mais interna). Entre a aracnóidea e a dura-máter, existe um espaço subdural, e entre a aracnóidea e a pia-máter existe o espaço subaracnóide, por onde circula o líquido cefalorraquidiano, ou líquor.
A coluna vertebral tem por função dar sustentação ao corpo, além de proteger a medula espinhal, e permitir assim que os impulsos nervosos fluam livremente pelas vias eferentes (motoras) e aferentes (sensitivas), para que o cérebro envie comandos e receba sensações. A interrupção deste fluxo causa isolamento do segmento corporal no nível e abaixo da lesão, levando a perda e/ou diminuição da sensibilidade e da capacidade de movimento.

Definição
Traumatismo raquimedular é a lesão da medula espinhal, que pode ser completa ou incompleta. Apenas aproximadamente em 20 % dos casos a lesão medular não decorre de traumatismos, sendo secundária a processos degenerativos / patológicos tais como tumores, malformações, diabetes. A grande maioria dos casos de trauma raquimedulares é decorrente de acidentes. Pode ser devido a acidentes automobilísticos, ferimentos por armas de fogo, quedas, acidentes esportivos, acidentes de trabalho[1](SANTOS et al, 2005. p. 137). Os locais mais comuns de lesão medular são as áreas das vértebras C5, C6 e C7, além da junção das vértebras torácicas e lombares, T12 e L1 (NETTINA, 2007, p.507). A energia mecânica tende a ser o agente de lesão mais comum, sendo ainda o maior responsável pelos traumatismos raquimedulares. Os três mecanismos básicos de lesão por movimento são: a desaceleração frontal rápida, a desaceleração vertical rápida e a penetração de projétil. Os mecanismos de lesão tendem a ocorrer em associação:
* Sobrecarga axial – compressão da coluna vertebral devido a impactos frontais da cabeça com objetos fixos, quedas de alturas elevadas, mergulho em águas rasas.
* Flexão, lateralização, extensão e/ou rotação excessivas – devido a sua característica anatômica, a coluna vertebral é mais suscetível à flexão lateral, daí, um impacto lateral pode provocar maiores danos que um impacto anterior ou posterior.
* Estiramento – é o mecanismo de lesão aplicado no enforcamento.

A transecção completa da medula é aquela onde todos os tratos da medula são rompidos. Neste caso, todas as funções abaixo do nível da transecção estarão definitivamente perdidas. Os sinais e sintomas encontrados serão:
* Perda da função motora: tetraplegia na transecção de medula cervical (quando há perda motora e/ou sensitiva em membros inferiores E membros superiores) e paraplegia na lesão da medula torácica.
* Flacidez muscular.
* Perda dos reflexos e da função sensorial abaixo do nível da lesão.
* Atonia vesical e intestinal.
* Perda do tono vasomotor nas partes corporais inferiores com pressão arterial baixa e instável.
* Pele seca e pálida.
* Comprometimento respiratório.
A transecção incompleta ocorre quando algumas fibras nervosas são preservadas, não ocorrendo o rompimento por completo da medula espinhal. Nestes casos, a localização da lesão (anterior; central; lateral ou síndrome de Brown-Sequard) determinará os sinais e sintomas encontrados.
Quando a lesão for anterior, ou seja, por oclusão da artéria espinhal anterior, geralmente provocada por compressão de fragmentos ósseos, observa-se perda da função motora abaixo do nível da lesão, além de perda das sensações de temperatura e dor abaixo do nível da lesão. Os sentidos de toque, pressão, posição e vibração apresentam-se intactos.
Nos casos em que a transecção seja do tipo síndrome da medula central, isto é, quando a porção central da medula é afetada, geralmente por lesão por hiperextensão, nota-se que os déficits motores são maiores nos membros superiores que nos membros inferiores, e pode haver um grau variável de disfunção urinária.
A Síndrome de Brown-Sequard é a hemisecção da medula, muito freqüente em lesões por arma de fogo e feridas incisas, onde o dano à medula ocorre apenas em um dos lados. Teremos como achados clínicos a pares ia ou a paralisia ipsilateral abaixo do nível da lesão, perda ipsilateral dos sentidos de toque, pressão, vibração e posição abaixo do nível da lesão, além de perda contralateral das sensações de dor e temperatura abaixo no nível da lesão.

Epidemiologia
Os fatores de risco predominantes para lesão raquimedular são idade, sexo, uso de álcool e drogas (lícitas e ilícitas). A prevenção primária é a mais eficiente forma de prevenção. O quadro 1 demonstra os conselhos mais efetivos para a prevenção da lesão raquimedular.
A lesão raquimedular ocorre com freqüência até quatro vezes maior em homens que em mulheres. Mais da metade dos registros de lesão raquimedular ocorre em indivíduos inseridos na faixa etária dos 16 aos 30 anos, sendo a causa mais comum os acidentes automobilísticos (35 %) seguida pela violência (30%), quedas (19%) e práticas desportivas (8%), segundo o Center of Disease Control - CDC (2001).
As vértebras mais acometidas são C5, C6 e C7, T12 e L1 devido a maior amplitude de movimento da coluna vertebral nestas regiões (DISBIE, 1998, in Smeltzer & Bare, 2006).

Prevenindo Lesões Medulares: aconselhamento recomendado.
Os motoristas devem obedecer às leis de trânsito, principalmente no que concerne à velocidade máxima permitida e à proibição do ato de dirigir sob efeito de álcool e drogas entorpecentes;
Todos os ocupantes de veículos automotores devem usar o cinto de segurança conforme recomendado. Crianças menores de 12 anos de idade devem ser transportadas no banco traseiro, contidas por sistema apropriado ao seu peso/idade;
É terminantemente proibido o transporte de passageiros em caçambas de caminhonetes;
Motociclistas, ciclistas, skatistas e patinadores devem sempre faze uso de capacete;
Faz-se necessário empreender campanhas regulares de educação no transito, com vistas à prevenção de acidentes por imprudência tanto para condutores quanto para pedestres;
Devem ser fornecidas instruções acerca da segurança com a água;
Devem ser implementadas medidas de segurança para evitar quedas na população idosa, tanto nas residências quanto nos ambientes públicos;
Os atletas devem fazer uso de equipamentos de segurança adequados à sua atividade desportiva, e os técnicos devem ser educados quanto à forma de utilização destes equipamentos;
Os proprietários de armas de fogo devem mantê-las guardadas (desmuniciadas e travadas) em locais longe do alcance de crianças. Mesmo em caso de disparos acidentais, os proprietários de armas de fogo devem ser legalmente implicados.
FONTE: Adaptado de SMELTZER, SC; BARE, BG. BRUNNER E SUDDARTH Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 4 vol. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2006. 2022p.


Atendimento pré-hospitalar: salvar vidas prevenindo lesões
“Em situações limítrofes somos compelidos a “salvar” o outro ser humano que esteja em situação de risco maior que a nossa"[2]. Porém, este instinto de preservação da espécie pode provocar o agravamento de lesões medulares, quando desprovido de prudência e perícia.
Como já vimos, a energia de movimento está em associação com a Lei de Conservação de Energia (onde a energia não pode ser criada e nem destruída, apenas modificada), a Primeira Lei de Newton (onde um corpo tende a permanecer em repouso ou em movimento até que uma força maior atue sobre ele), a Segunda Lei de Newton (Força= massa X aceleração), Energia Cinética (metade da massa de um corpo multiplicada pela velocidade elevada ao quadrado) e pelo principio de Troca de Energia (quando dois corpos em velocidades diferentes interagem, as velocidades tendem a se igualar, e a rapidez com que isso se processa depende da densidade dos corpos e da área de contato entre os corpos). A cena do acidente nos fala muito sobre as possibilidades de lesão, seja pelas marcas deixadas no veículo, pela posição dos corpos, pela destruição da paisagem natural do lugar, ou simplesmente por marcas deixadas no solo. Estes pressupostos físicos nos auxiliam a entender a dinâmica do trauma, e também podem colaborar na elaboração de um plano de ação em situações de acidente, quando se faz necessário aliar o conhecimento técnico à destreza manual, para salvar vidas e impedir o agravamento de lesões por imperícia.
Portanto, devemos considerar em primeiro lugar a segurança, afastando-se do trânsito de veículos, de combustíveis e inflamáveis, de áreas em risco de desabamento e despenhadeiros. Manter vias aéreas pérveas, função cardíaca, respiratória, conter sangramentos, tudo isto, preservando a região cervical, fazendo a contenção com colar cervical próprio ou improvisado, a fim de evitar que uma transecção incompleta evolua para uma transecção completa. Existe instabilidade ligamentar e vertebral numa lesão traumática, o que deixa a medula vulnerável: o movimento pode, portanto lesar ainda mais a medula já comprometida. Imediatamente, é necessário instalar a vítima em uma superfície rígida para transporte até um serviço de emergência, garantindo a fixação da cabeça.
Deve-se atentar para uma diminuição brusca da pressão arterial, em resposta ao trauma, pela compressão / rompimento da medula. Pode haver ainda depressão respiratória, além de oscilações térmicas tendendo à hipotermia por depressão do sistema nervoso autônomo.

Classificação da lesão medular
Genericamente, podemos dizer que quando a lesão ocorrer entre as vértebras C1 a C8, ocasionará a tetraplegia, com comprometimento da função dos membros superiores e inferires, além de tronco e órgãos pélvicos. Nos casos em que a lesão atinja os segmentos torácico, lombar ou sacral dos nervos espinhais, o comprometimento será proporcional à altura da lesão: é a paraplegia, onde a função dos membros superiores se mantém preservada, porém pode haver comprometimento do tronco, órgãos pélvicos e membros inferiores.
A Escala de Comprometimento da ASIA (American Spinal Injury Association), baseada na completude da lesão (grau de transecção da medula) e na função sensorial / motora. Abaixo, os níveis de lesão em relação ao rompimento das fibras da medula, e o comprometimento das funções sensorial e motora, de acordo com a ASIA:
ASIA A - transecção completa da medula - função sensorial e motora ausente em S4 - S5
ASIA B - transecção incompleta da medula - Função sensorial intacta, porém função motora ausente abaixo do nível da lesão, incluindo o nível S4 – 5.
ASIA C - transecção incompleta da medula - Função motora intacta distalmente ao nível da lesão e mais da metade dos músculos essenciais distais ao nível da lesão têm um grau muscular abaixo de 3.
ASIA D - transecção incompleta da medula - Função motora intacta distal ao nível da lesão neurológica, e mais da metade dos músculos essenciais distais ao nível da lesão neurológica têm grau muscular superior ou igual a 3.
ASIA E - transecção incompleta da medula - Funções motora e sensorial intactas.

A sensibilidade sacral está intacta se houver sensação profunda e sensação na junção mucocutânea anal; a função motora sacral está intacta se o paciente apresentar contração voluntária do músculo esfíncter interno do ânus com estimulação digital.
A função sensibilidade é testada em cada um dos vinte e oito dermátomos em ambos os lados do corpo. Sugere-se a seguinte graduação: 0 para função ausente; 1 para função comprometida e 2 para função normal.
A função motora é testada em cada um dos dez pares de miotomas em ambos os lados do corpo. Sugere-se a seguinte graduação: 0 para paralisia total; 1 para contração visível ou palpável; 2 para movimentos ativos e amplitude de movimento (ADM) completa, sem gravidade; 3 para movimento ativo e ADM completa contra a gravidade; 4 para movimento ativo e ADM completo, com resistência moderada; 5 para função motora normal com movimento ativo e ADM completa contra resistência integral.
Zona de preservação parcial – ZPP: indica áreas de inervação sensorial / motora abaixo do nível da lesão, compreendendo os três segmentos caudais consecutivos à área da lesão. A ZPP é aplicável apenas nos casos onde houver transecção completa da medula espinhal.

Quadro clínico
Fase aguda (de 1 a 24 horas após o trauma)
Nesta fase, o edema provocado pelo trauma ainda é um dos limitadores da avaliação da lesão. Portanto, pode ser difícil determinar o grau de transecção da medula. Testa-se a capacidade motora e sensitiva com maior freqüência a fim de acompanhar a involução do edema.
Intervenções cirúrgicas nesta fase são recomendadas quando houver instabilidade vertebral, a fim de evitar maiores agravos à lesão pré-existente. Os objetivos são remover os fragmentos ósseos que porventura estejam comprimindo a medula, além de estabilizar as vértebras, para que o processo de reabilitação possa ser iniciado precocemente. O succinato dissódico de metilpredinisolona (corticóide) deve ser administrado até oito horas após a lesão, com dose de manutenção por 48 horas (NETTINA, 2007. p. 510).
O paciente deve também ser avaliado para o choque espinhal, uma perda completa de toda a atividade reflexa, motora, sensorial e autonômica abaixo do nível da lesão, o que provoca paralisia e distensão vesical (bexiga neurogênica). O tratamento desta complicação é o uso de sonda de Foley. Pode ainda ocorrer distensão gástrica e íleo paralítico em decorrência do intestino atônico. Neste caso, a sonda nasogástrica em gavagem é indicada para descompressão gástrica, alem de evitar a broncoaspiração do resíduo gástrico.

Fase subaguda (de 24 horas até uma semana pós-trauma)
As trações com halo cervical são comumente utilizadas para tratar as lesões cervicais. A mobilização precoce, em blocos, e os exercícios passivos devem ser iniciados tão logo o paciente esteja em condições de estabilidade clínica e cirúrgica.
Programa-se uma hiperalimentação, com dieta líquida por sonda, progredindo para pastosa, tão logo a condição do cliente permita, hipercalórica, hiperprotéica e rica em fibras, a fim de retardar o balanço nitrogenado negativo. O volume da dieta deve aumentar gradualmente, conforme a tolerância.
Farmacologicamente, bloqueadores H2 são administrados para evitar irritação gástrica e hemorragias; a administração do sal sódico gangliosídeo GM-1 por via endovenosa, iniciado em 72 horas após a lesão, e mantido por 18 a 32 dias, tem demonstrado bons resultados na regeneração neuronal (NETTINA, 2007. p. 510).
As medidas para prevenir a tromboembolia são implementadas de acordo com o grau de completude da lesão, medido pela escala ASIA:
· ASIA C e D – meia elástica, botas de compressão, heparina não fracionada (5000 UI a cada 12 horas);
· ASIA A e B – meia elástica, botas de compressão, heparina não fracionada em dose ajustada a um nível máximo do normal da TTP (Tempo de Protrombina), ou heparina de baixo peso molecular 30 mg duas vezes ao dia.
Pacientes com histórico de Trombose Venosa Periférica prévia, além daqueles em que haja fratura de membros inferiores concomitante ao trauma raquimedular, devem ser monitorados amiúde, e um filtro de veia cava deve ser considerado, devido ao risco de embolia gordurosa.
A reabilitação vesical se inicia com o cuidado de não manter a sonda Foley aberta nas 24 horas, a fim de evitar a perda da capacidade de distensão vesical por desuso. As úlceras por pressão devem ser prevenidas com a mobilização no leito, em blocos, massagem corporal e hidratação cutânea.

Fase Crônica ou Ajustamento medular (após uma semana do trauma)
As complicações devem ser tratadas, tais como infecções (antibioticoterapia); comprometimento respiratório (estimulação elétrica do nervo frênico, ventilação mecânica, fisioterapia respiratória); lesão mucocutânea traumática e prevenção de ulceras por pressão; ossificação heterotrópica (uso de quelantes de cálcio e antiinflamatórios); siringomielia (drenagem); espasticidade (antiespasmódicos orais e intratecais, cirurgia, estimulação da medula espinhal); dor neuropática central (anticonvulsivantes, sedativos leves, antidepressivos, bloqueio nervoso ou procedimento cirúrgico).
A reabilitação inclui suporte clínico e psicossocial, fisioterapia, avaliação urológica, terapia ocupacional, incluindo sempre o cliente e seu núcleo familiar. Devem ser enfatizadas as habilidades, e não as incapacidades, o foco da reabilitação é a adaptação do indivíduo a sua condição, visando extrair a melhor integração deste com o meio. Quanto mais adaptado a sua nova condição, mais eficientemente o indivíduo desempenhará as suas atividades de vida diária (AVD). Mesmo em casos onde o comprometimento seja total, impedindo qualquer participação física do indivíduo, a sua atitude mental pode, e deve ser estimulada, pois a perda da capacidade motora e sensitiva não implica na perda do raciocínio, nem em uma despersonalização.



Complicações orgânicas da lesão medular
Devido à complexidade do sistema nervoso, as lesões raquimedulares podem levar à complicações orgânicas variadas, dependendo do grau da lesão, altura da lesão, tempo transcorrido entre o trauma e o atendimento, e qualidade do atendimento inicial.
As complicações em longo prazo incluem a síndrome do desuso, a disreflexia autônoma, infecções vesical e renal, espasticidade e depressão.

Complicações sociais da lesão medular
A vida é movimento. Vivemos uma época em que a informação circula numa velocidade incrível, onde as pessoas cultivam relacionamentos por vezes frívolos e desprovidos de raízes pelo medo do comprometimento emocional. O mundo se transforma incessantemente. Quantas vezes não nos surpreendemos pensando em pedir para o mundo parar, para que pudéssemos descer desta roda viva?
O indivíduo que sofre uma lesão medular, com comprometimento que gera incapacidade, defronta-se com uma nova realidade, onde o acompanhamento e o cuidado de inúmeros profissionais de saúde especializados (médicos, enfermeiros, terapeuta ocupacional, psicólogo, psiquiatra), além de engenheiros de reabilitação, assistente social se fazem constantes. Reside aí o risco de perda da privacidade, do direito ao isolamento, e em casos mais graves, perde-se mesmo o direito de ser.
Quando o lesado raquimedular é o provedor da família, inicia-se um processo de reestruturação que parte da total falência caminhando para uma nova estrutura familiar, com a ocupação deste posto por um dos membros, nos casos bem-sucedidos. A aposentadoria por invalidez pode ser permanente ou transitória, sendo reavaliada pelo órgão competente de Seguridade Social. O custo elevado das adaptações necessárias tem sido uma barreira para os menos favorecidos, assim como o acesso aos serviços públicos de reabilitação, visto que fatores climáticos, transporte, disponibilidade de acompanhamento familiar, financeiro e espiritual são determinantes no comparecimento a estes serviços.
Com o passar do tempo, nota-se um afastamento natural das pessoas do convívio anterior ao acidente. Poucos são aqueles que permanecem. A família demonstra sinais de fadiga (diagnóstico de enfermagem [NANDA]: tensão do papel do cuidador). É preciso atentar para o risco de auto-extermínio, em pacientes deprimidos com condições físicas de praticá-lo.
Observa-se uma diminuição da expectativa de vida nos indivíduos com lesão medular (80 a 85% em relação a indivíduos sem lesão medular). As principais causas de morte são: pneumonia, embolia e septicemia.
Para refletir: o ator norte-americano Christopher Reeve, que interpretou nos cinemas o Superman nas décadas de 1970 e 1980, foi vítima de trauma raquimedular durante a prática do hipismo, em maio de 1995. Faleceu em outubro de 2004. A causa mortis foi infarto, em decorrência de septicemia secundária a lesão cutânea infectada “comum a pessoas paraplégicas” (Folha da São Paulo on-line, disponível em ).

O papel do enfermeiro
Como integrante da equipe multidisciplinar, numa abordagem interdisciplinar, o enfermeiro é o elemento que tem maior contato com a família e com o cliente, por características inerentes à prática profissional. Desta forma, as medidas que o enfermeiro programar são determinantes do sucesso ou fracasso tanto do atendimento inicial (com relação aos agravos da lesão raquimedular) quanto ao inicio precoce do processo de reabilitação.
O enfermeiro deve considerar a necessidade de conversar sobre a vida sexual do seu cliente. Podem ser necessárias adaptações para que este viva plenamente a manifestação do desejo sexual, que é uma necessidade fisiológica básica, e não deve ser reprimida unicamente devido à nova condição física em que este se encontra.

Diagnósticos de enfermagem relacionados (NANDA)
Relacionados à mobilidade física:
Mobilidade física prejudicada;
Intolerância para atividade;
Risco para lesão;
Risco para síndrome do desuso;
Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada;
Mobilidade no leito prejudicada.


Relacionados à integridade da pele:
Risco para integridade da pele prejudicada;
Integridade da pele prejudicada relacionada com a imobilidade, percepção sensorial diminuída, perfusão tissular diminuída, estado nutricional diminuído, forças de atrito e cisalhamento, umidade aumentada, idade avançada.


Relacionados ao padrão de eliminação:
Eliminação intestinal alterada;
Eliminação urinária alterada;
Risco de infecção.


Relacionados à nutrição:
Nutrição desequilibrada: maior que as necessidades corporais;
Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais.


Relacionados ao enfrentamento pessoal:
Autoconceito perturbado;
Imagem corporal perturbada;
Auto-estima situacional baixa;
Desesperança;
Disfunção sexual;
Fadiga;
Isolamento social;
Síndrome pós-trauma relacionado a eventos traumáticos de origem humana;


Relacionados ao custo financeiro do tratamento:
Controle ineficaz do regime terapêutico;
Desempenho de papel ineficaz.


Relacionados à família:
Angustia espiritual relacionado ao tratamento;
Enfrentamento comunitário ineficaz;
Enfrentamento familiar comprometido;
Enfrentamento familiar incapacitado;
Processos familiares interrompidos;
Tensão do papel de cuidador.

Referências
CARPENITO-MOYET, L.J. Diagnósticos de Enfermagem: aplicação à prática clínica. 10 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
DANGELO, J.G; FATTINI, C.A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar: para o estudante de medicina. 2 ed. São Paulo: Atheneu. 2004.
NETTINA, S.M. Prática de enfermagem. 8 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
SANTOS, J. L (revisão técnica); SANTOS, R.G (tradução). Guia Profissional para Fisiopatologia. Tradução de: Professional Guide of pathophysiology. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
SANTOS, RR; CANETTI, MD; RIBEIRO JR, C; ALVAREZ, FS. Manual de Socorro de Emergência. Seção de ensino e treinamento / Grupamento de Socorro de Emergência /Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro / Secretaria de Estado de Defesa Civil. São Paulo: Atheneu, 2005.
SMELTZER, S.C; BARE, B,G. BRUNNER & SUDDARTH Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgico. 4 vol. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
[1] Nesta ordem.
[2] KANANN, Eduardo. Discurso proferido na aula inaugural do LATE - UFRJ (Liga Acadêmica de Trauma e Emergência da Universidade Federal do Rio de Janeiro) em 27 de março de 2007.

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